申诉人 申诉人对年 月日（）字第号，提出申诉。

请求事项 事实与理由 此致 XX学校 附： 原审书抄件一份 申请人 年月日 注：

1、本申诉书供各类案件提出申诉时通用，用碳素黑墨水钢笔、毛笔书写或印制。

2、“申诉人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等；如系法人或其他组织的，应写明其名称、所在地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、“申诉人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或代表人签字，加盖单位公章。