申请人基本情况：

姓名： 性别：男/女 民族： 出生年月： 身份证号码： 户籍所在地： 住宅电话：

文化程度： 文盲 小学 中学 大专以上

身体状况： 健康 残疾 严重疾病

曾否申请过法律援助： 否 是

前次申请时间： 地点： 申请编号：

申请法律援助事项案由： 低保待遇 社会保险 抚恤金/救济金 劳动报酬 工伤待遇 其他劳动争议