尊敬的年级班班主任：

我是xx实验学校（西校区）年班学生的家长，我已知悉《深圳市教育局关于做好全市中小学幼儿园假期工作安排的通知》

本人承诺在寒假期间会按上级和学校的防疫工作要求做好孩子和自身的防护措施，不前往中、高风险地区，如有离粤行程或突发情况，会及时主动报备学校，在返校前提供有效的阴性核酸检测报告，主动配合学校提供相应的行程码、健康绿码等上级要求的资料。

申请学生签字：

年月日