首先写明个人基本情况。

包括现在的学习年级等等。其次，写明学籍为何要保留。（保留的原因）再次，写明自己的态度和打算。（保留之后怎么办）某某学院学生保留学籍申请表院（系）：专业：班级姓名性别籍贯出生日期学生类别保留学籍原因家庭地址电话保留学籍理由(附相关材料)所在院（系）办意见（具体注明保留学籍起止日期）：院（系）办主任（签名）：年月日所在院（系）领导意见：院长(主任)（签名）：年月日教务处意见：处长（签名）：年月日校领导意见：