本人参加了XX大学XX考试，对以下科目成绩存在疑问，自愿申请对其进行复核，并且自愿缴纳XX科XX元的费用。

考生姓名联系电话考生编号复核科目名称缴纳费用考生本人签字申请时间。考生须向高考报考点所在县(市、区)招考办递交书面申请，并附上身份证和准考证复印件。