留学退款申请书应当包含以下几个要素：

标题 ：明确标明“留学退款申请书”。

个人信息

甲方（申请人）的姓名、证件类型、证件号码、通信地址、联系电话。

乙方（中介机构）的名称、法定代表人、通信地址、联系电话。

合同背景

说明甲方与乙方签订的《留学中介服务合同》的基本内容。

退款原因

详细阐述需要退款的具体原因，如服务未达到预期、服务中断、合同条款变更等。

退款请求

明确要求退还的金额以及支付的方式。

退款期限

提出合理的退款期限，要求乙方在收到申请后多长时间内处理退款。

法律效力声明

强调退款申请书的法律效力，以及双方遵守其条款的义务。

附件

如可能，附上支持退款请求的相关证据，如合同文本、交流记录、支付凭证等。

```

尊敬的留学中介机构负责人：

您好!我是甲方（申请人），姓名[甲方姓名]，证件号码[甲方证件号码]。我与贵机构于[合同签订日期]签订了《留学中介服务合同》，根据合同约定，贵机构应为我提供[具体服务内容]。

由于[具体退款原因，如：个人经济原因、服务未达到预期等]，我现申请退还已支付的服务费用[具体金额]。我理解退款过程可能需要一些时间，因此我期望在[期望的退款处理期限，如：收到申请后15个工作日内]能够收到退款。

请您在收到本申请后尽快处理，并在有异议的情况下，于5个工作日内回复我并提供具体的处理意见。退款方式将按照双方的约定执行，除非有其他协商。

本申请自提交之日起即生效，请您遵守并认可其法律效力和可执行性。

期待您的回复，谢谢!

此致

敬礼!

甲方（申请人）：[甲方姓名]

[甲方联系方式]

[日期]

```

请根据实际情况调整上述模板中的内容，并确保所有信息的准确无误。