留学学历认证声明通常需要包含以下要素：

1. 声明人信息：包括姓名、出生日期、学号、就读课程和学习时间。

2. 授权声明：声明人授权中国教育部留学服务中心（CSCSE）使用其个人信息和资料，对相关学校或机构进行学历学位核查。

3. 同意条款：声明人同意相关学校或机构向CSCSE透露有关学历学位的任何记录及资料。

4. 申请人签名和日期：声明人签名并注明日期。

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留学人员学历认证授权声明模板

本人（以下信息请用英文填写）

姓名：（Ne）

出生日期：（DoB）

学号：（StudentID）

就读课程：（Programme of Study）

学习时间：（Period of Study）

特此授权中国教育部留学服务中心（CSCSE）使用本人的个人信息和资料，向相关学校或机构就本人学历学位的有关事项进行核查。同时，本人同意相关学校或机构可就核查内容，向CSCSE透露有关本人学历学位的任何记录及资料。

申请人签名：__________

日期：__________

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请根据您的实际情况填写上述信息，并签名确认。