尊敬的学校领导、老师：

我是贵校XX年级XX班的学生。由于个人原因，经过老师和家长的多次沟通，我决定申请自动退学，并希望保留我的学籍。

个人情况：

我目前就读于贵校XX年级XX班。

保留学籍原因：

尽管经过老师和家人的劝解，我仍然不愿意继续在校学习。

态度和打算：

我理解退学的后果，并愿意承担相应的责任。我计划保留学籍，以便未来有机会重新回到学校继续我的学业。

我承诺，在退学后，我将不再参与学校的一切教学活动，并且与学校和老师无关的所有事情，我将自行负责。

请您审批我的申请，并告知我是否需要进一步提供其他信息或完成相关手续。

此致

敬礼!

申请人：[您的姓名]

家长签名：[家长姓名]

日期：[填写日期]

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请注意，以上内容仅供参考，您可能需要根据您所在学校的具体规定和要求进行调整。