保留学籍申请书通常需要包含以下几个要素：

申请人信息：

包括姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系电话等。

所在学校及班级：

明确指出学生所在的学校、年级和班级。

申请原因：

详细阐述申请保留学籍的具体原因，如因病、入伍、创业、家庭原因等。

承诺条款：

承诺在保留学籍期间，会遵守学校规定，按时缴纳相关费用（如果适用），并保证个人安全。

家长意见：

如有家长，需要家长签名表示同意。

申请日期：

申请书应包含申请的日期。

```

尊敬的校领导和办事处工作人员：

我是[学校名称]XX级专业[班级名称]学生[姓名]。性别[男/女]，出生于[出生年月日]。因[具体原因，如：家庭原因、健康问题、个人原因等]，我申请保留学籍。

在保留学籍期间，我将[遵守学校规定、按时缴纳费用（如果适用）、个人安全自己负责等]。如果有特殊安排需要我到校，我会按时到校，不会给学校添麻烦。

请批准我的申请，谢谢!

此致

敬礼!

申请人：[姓名]

家长签名（如果适用）：[家长签名]

申请日期：[填写日期]

```

请根据您的实际情况填写上述模板，并确保所有信息的准确无误。